１２月１８日至２０日，省医院管理年活动督查组一行１５名专家莅临我院督导检查。通过听汇报，随机抽医护人员进行笔试、技术操作，查阅制度，抽查病历，实地考查等方式，对我院医院管理年工作进行综合评价。１２月２０日，省医院管理年督查组召开了检查结果反馈会议。会上，督导组专家们充分肯定了我院在医院管理年活动中所取得的成绩，对医院在管理、临床、护理等各方面工作成绩及亮点给予了高度评价，对存在问题要求做好整改，以下是七大组对我院督查工作中给予肯定的亮点和优点。

管理组

一、重视医院管理年工作

提出了“以医院管理年活动为契机，建立医院管理长效机制”的总体目标。成立了医院管理年活动领导小组，设立了医院管理评价办公室，按管理职能成立了八个专责工作小组。按要求每年制订侧重点不同的《医院管理年活动实施方案》，责任落实到人。三年以来，共举行医院管理年学习、整改工作会议１６次，开展自查自纠１４次。

二、质控工作扎实

把医疗质量、医疗安全作为医院管理的中心工作来抓，院领导坚持参加医疗质量管理会议。制定了医院《医疗质量管理和持续改进方案》。对各临床科室和医技科室的医疗质量进行量化考评，并与奖惩挂钩，加大了医疗质量的监控力度。

三、各项制度健全

汇编了医院各项规章制度和工作职责，同时还根据国家新的政策要求进行修订和完善，制定了《医师会诊制度》、《手术分级管理制度》、《医师定期考核工作实施方案》和《医务人员违法违规行为公示制度》等。

四、医德医风工作成效显著

医德医风考评制度作为长效机制建设中的一项制度，成为推动行风建设的有效手段，得到了国务院纠风办、卫生部、省纠风办、省卫生厅的高度肯定，被省政府和省卫生厅誉为“肇庆经验”，先后在全国、全省卫生系统总结推广。

五、有效地开展客户管理工作

主动以问卷调查的形式广泛征求患者意见，真正做到把病人的投诉和意见当礼物，从而吸取教训，不断改进。值得一提的是，医院还能够征求临床科室对医技科室的意见，这是开展内部客户管理的一项很好的举措。

六、高度重视院务公开

成立了院务公开民主管理领导小组和监督小组。院务公开形式多样，内容全面。设立“院务公开栏”橱窗９个、电子大屏幕公告栏１个、电子触摸屏２个、意见箱２０个，创办了《院报》，定时编印、发放就医手册和宣传资料，建立每周星期三院长接待日制度。通过院党委会、院长办公会、院周会、三联席会议、职工座谈会等形式研究和通报院内重大决策事项。

临床组

一、在院运行病历中部分核心制度落实较好

其中以三级医师查房制度、会诊制度执行较好。

二、在院运行病历中，抗生素应用较为规范

各科室都根据本科室具体情况和病种，制定了抗生素应用指引，进一步规范了抗生素的合理应用。

三、急诊科建制、设施配置较为完善；出诊迅速，急诊会诊到位及时。

院感组

一、医院感染管理组织建设

领导重视、职责明确，医院感染管理三级组织结构健全，管理人员配备合理，能充分发挥职能部门的管理作用。

二、感染管理规章制度

制定了全面的医院感染管理规章制度。有各项工作职责、医院感染报告制度、重点部门管理制度、各种应急预案等３３项；制定了较完善的质量持续改进计划。

三、医院感染管理的实施

实行了医院感染的全方位监测；每个季度定期检查院感规章制度落实情况，院感染管理占医院质量管理的５％；院感漏报率控制在３－５％，符合《医院感染管理办法》标准；参与药事管理委员会对抗菌药物分线管理及围手术期用药的管理。

四、口腔科的感染管理

感染管理到位、手卫生设施较齐全；医务人员手卫生依从性高；所有器械由消毒供应室清洗、消毒灭菌，洗消质量得到了有力保障，大大降低了口腔诊疗中交叉感染的发生机率。

五、内镜室的感染管理

制定了感染管理的规章制度；重新装修的内镜室，环境整洁、布局合理；正确执行《内镜清洗消毒技术操作规范》；清洗消毒人员个人防护用品齐全。

六、手术室、ｉｃｕ、血透室、供应室等医院感染重点科室的消毒隔离

制定了重点科室院感各项管理规章制度；新建的消毒供应室宽敞明亮 ，布局设施符合要求、区间划分明确、流程合理。

七、医疗废物管理

按照《医疗废物管理条例》的要求规范了医疗废物处理流程、制定了相关的规章制度；对医疗废物分类收集处理进行了专业的培训；医疗废物分类、收集、运送、交接、处理流程符合要求，有效防止了医疗废物流失；微生物实验室高危医疗废物按条例要求严格处理。

八、传染病管理

根据《传染病防治法》的要求，建立了传染病的报告、管理制度及预防控制措施；传染病报告实行专人负责的网络直报，法定传染病报告率达到１００％。

九、医院感染、传染病管理相关知识的培训到位，知晓率较高。

护理组

一、领导重视护理工作

１、一把手亲自主管护理工作

２、重视合同护士的管理：加薪、同工同酬

３、护士夜班费上调５０％

二、护理管理体系健全

按《广东省护理工作管理规范》建立了护理行政管理体系，切实落实护理部主任－科护长－区护长的三级护理管理。

三、护理管理委员会职责明确

１、护理质量管理与持续改进委员会

２、护士培训与科研管理委员会

３、专科护理管理委员会

４、职业安全及护士维权委员会

四、护理管理制度完善

１、２０项护理行政管理制度

２、６６项护理工作制度

３、１１项病区护理管理制度

４、１０项护理文书书写规范及管理规定

５、１３项重要护理操作前后的告知程序

６、３３项护理应急预案及程序

７、３６项护理安全作业指引 

五、落实护理交接班和业务查房制度

１、各病区设立了《业务查房记录本》

２、每天由护长或高级责任护士对病人的护理问题提出指导性意见

３、提高了低年资护士的业务能力

六、重视护士的培训

１、三基三严培训

２、落实《临床护理技术规范》

３、护士核心能力训练

４、专科护士培训

七、重视护理安全管理

护理部制定了《病人安全作业指引》、病人标识、药物分类标识、手术病人查对核查表等保障病人安全措施，为护理质量保证和护理安全奠定了基础。

临检组

一、检验科

１、实验室集中设置、统一管理、资源共享，无小实验室。

２、建立质量管理体系——已建立四级ｓｏｐ文件。

３、核心制度的建立与落实：

建立并完善科室制度，设立了七个小组对各环节进行质量管理，设备和检验项目都建立了标准操作规程。

４、质量控制：定期召开质控会议，每月开展本科室质量自查，各种记录表格齐全，可操作性强。

５、室间质评：各专业都参加卫生部或／和广东省的室间质评，对室间质评回报结果有总结有分析，对不合格项目及时查找原因并采取措施，质评成绩满意。

６、临床服务：

向临床科室提供《标本采集等手册》，不定期了解临床科室的意见和建议，并及时采取改进措施，２００７年科室满意度调查达９８％。科室制定有投诉处理程序，对各种投诉有记录和相应处理措施。

７、标本有交接，报告有专人发送。

急诊三大常规３０分钟内出报告，大部分检验项目可在二个小时内出报告，制定了危急值报告制度，记录完整。

二、放射科

有核心制度，有《放射诊疗管理规范》，有定期业务学习。

三、病理科

有核心制度，冰冻切片能按时发报告。

四、输血科

有核心制度，有临床用血记录，无未经许可自采自供用血，成分输血达到规定标准。

药事组

一、领导重视，管理到位

１、重视药事管理委员会工作。院领导班子，尤其是主管医院药事工作的副院长能认真主持工作不断健全药事管理委员会组织，完善药事管理制度，每月举行委员全会讨论、决定医院重大药事问题及药品引进与淘汰事项，民主、公正、合理，记录完整，很好地发挥了药事管理委员会在医院药事管理中的统帅作用。

２、认真督促全院贯彻执行《处方管理办法》与《抗菌药物临床应用指导原则》。医院制定了切合本院实际情况的《处方管理办法实施细则》、《抗菌药物临床应用实施细则》、《处方点评制度》与《处方调配规程》，并采取全员培训、人人考核过关的强化手段落实措施，对医院合理用药的改善、医师麻醉药品处方权的确认，以及医师处方行为的规范等，起到了积极的督促与保障作用。

３、控制药品比重，降低药物费用。医院成立了由纪检、财务、审计、医学、药学等部门人员组成的“药品采购监督委员会”，认真执行国家有关药品采购的制度与规定，坚决遵循省卫生厅网上阳光采购工作部署，严格控制新药的引进与贵重、进口药品的使用，每周召开由医务科牵头的各有关科室负责人参加的药物比重控制会，将药品收入比重控制在４０％，平均每张门诊处方金额控制在７３．９６元 优于同级同类医院水平。

４、重视医院药学服务。

医院率先于２００３年建成了广东省内首个具有一定规模的现代化静脉药物配置中心，确保了年均６０万袋静脉输注药物的洁净重构与用药安全外，还按照“规范化药房药库建设标准”，于２００５～２００６年重新装修了药房药库，添置了电脑、空调、冰箱、冷藏柜等设施，建设了大型阴凉库，实现了药品计划领用、划价、收费、统计、用药分析等电脑化管理，提高了药品管理与药学服务的水平与质量。

二、举措积极，落实较好

１、医院编辑了《基本用药供应目录》与《药讯》，能按照药品通用名称购进药品，门诊处方药品通用名书写率与中文书写率均达到１００％；

２、药师能重视药品质量，严格拆零药品批号与效期管理，能按照操作规程调剂药品，做到“四查十对”；门诊药房设置了药物咨询窗，备有《药物咨询本》，药师能提供负责的药学咨询服务，并及时记录；随机访视５名门诊患者，一致反映医院服务态度好，

３、医院从２００６年３月起正式实施了《单品种用药总量监控公示制度》、《医师合理用药监控评价通报制度》、《处方点评制度》等７项用药监控措施，从处方书写、药品使用、费用控制、合理用药等方面对医师的用药行为进行评价。

４、麻醉药品管理比较规范。药剂科、手术室、肿瘤科均能认真落实“五专”管理要求，储存麻醉药品的柜子与周转柜均为防范作用强的密码暗锁保险柜、铁柜。

５、认真做好药品不良反应（ａｄｒ）监测与报告工作。医院有ａｄｒ监测与报告的一系列文件与制度，医务科、质控科积极主持，药剂科有专人负责，各临床科室主动配合，形成了较完全的ａｄｒ监测与报告局域网，并且，医院将ａｄｒ报告情况作为各科室医疗质量考核的重要指标，大大提高了ａｄｒ报告的质量与数量，受到好评。

财务收费组

一、财务管理

１、完善各项财务管理制度，并切实落实到日常工作中医院财务制度健全，相应建立及完善财务制度７４个，并制定了费用、设备、物资采购及工程项目付款流程图，在工作中坚持制度建设与执行并举，形成长效机制。

２、实施“目标管理”和“指标控制”，取得了显著的效果。医院为缓解群众“看病难、看病贵”问题，深入开展医院管理年活动。全年药品比例控制在４０．７％，人次费用包括门诊和住院，较０５年实现“零增长” 目标，在缓解群众“看病难、看病贵”问题上取得了一定效果。

二、医疗收费

１、医院领导重视物价管理，成立了价格管理科，设置了专职物价员，并在各临床科室设置了兼职物价员和医疗收费复核员，定期对医疗收费进行自查，发生问题及时整改。

２、医院通过触摸屏、公示栏向患者公布药品、医疗收费价格，门诊与病房能按照要求向患者提供门诊费用清单和住院每日费用清单。

３、建立健全了医疗收费管理制度和费用核查制度，对每一个出院病人的费用进行详细核查，有效地杜绝乱收费的现象，确保患者的利益。医院能按照医疗收费标准的规定，制定了一次性医疗耗材的知情同意书，内容清晰完整。

４、医院能将医疗收费投诉和奖惩落实到位。如医院在２００７年７月收到一患儿家属的投诉，对医疗收费提出疑问。医院马上组织相关部门，对患者的费用进行核对，经核查由于护士操作失误，造成多收费７１６．３２元。院领导及相关部门的中层干部，亲自去患者家中道歉和退款，从而进一步促进了和谐的医患关系，也为医院赢得了诚信。