肇一医〔2010〕53号

为加强我院药品的使用管理，提高医务人员合理用药的自觉性，防止商业贿赂行为，加强用药监督，保障用药的安全性、有效性、经济性，提高医疗质量，根据 “关于印发《广东省医疗机构阳光用药制度实施意见（试行）》的通知（粤卫[2010]123号）”要求，结合本院实际，制定本实施方案。

一、组织机构

（一）、阳光用药领导小组(略)

（二）、阳光用药监控小组(略)及其职责

职责：

1、结合本院实际制订阳光用药监督管理实施方案；

2、组织开展阳光用药制度及相关法律法规的宣传和培训工作；

3、每月将上月阳光用药信息报送市卫生局；

4、定期组织处方点评小组对本院阳光用药情况进行检查评价分析，并进行通报和公示，对存在问题提出整改措施；

5、建立“阳光用药网络监管平台”，开通医院领导、医务、药事管理、纪委（纪检监察）等部门实时监控界面；

二、实施办法

㈠组织医务人员认真学习阳光用药的相关规定，加强对阳光用药制度的宣传和培训，强化医务人员阳光用药的自觉性。

　　 ㈡处方点评小组负责规范阳光用药相关数据的采集、归类及上报，确保信息的真实性、完整性和准确性。

㈢建立阳光用药网络监管平台，开通医院领导、医务、药事管理、纪检监察等部门实时监控界面，实时对用药情况进行监管并在院内通报。暂时未有条件建立阳光用药网络监管平台期间，阳光用药监控小组每月应将监控情况以书面方式在院内通报。

　　 ㈣阳光用药监控小组加强对医师处方质量管理和临床阳光用药管理；定期组织处方点评小组开展单品种用药金额、医师用药、科室用药监控、处方点评等工作；定期开展临床用药情况检查，并将检查情况进行公示。公示的主要内容包括：

　　 1、单品种用药监控公示内容：

⑴每月前5天统计并内部公示上月使用金额排前10位的抗菌药物和普通药物的品名、规格、单价、使用数量、总金额、生产厂家或经销商，使用上述前10位药物数量排前3位的医生姓名和所属科室、使用数量和金额。

⑵对上述前3位的抗菌药物和普通药物，实行限制使用一个月并暂停购进，若限制使用药物当月统计不再排前3位的可恢复使用及购进。如因抢救病人或其他特殊情况确需使用，应由科（区）负责人填写“开通限制使用药品申请表”，提交大科主任审批，大科主任同意并签名后交药剂科开通该药品的使用限制。

⑶每季度对使用金额排前3位药品中的普通药物、抗菌药物用量前3名的医生，由阳光用药监控小组向医生本人发出书面通知，由医生本人写出使用该药品的书面说明；必要时，由医生本人向阳光用药监控小组或者在医疗质量会议上陈述使用该药品的理由。

对使用上述前3位药物最多的医师，每季度分别抽取其相应的10份病历或10张处方进行分析评价。

2、临床用药监控公示内容：

每月内部公示临床用药监控信息：国家基本药物目录品种使用金额比例，抗菌药物用药金额占全院总用药金额的比例，门诊和住院病人抗菌药物使用率，注射剂使用率，每张处方平均金额、平均用药品种数，单张处方金额排序前10名处方明细等，严格控制抗菌药物占药品使用总金额的比例≦20％。

3、处方点评方法及公示内容：按照医院《处方点评制度》开展处方点评工作，根据处方点评的结果，对不合理处方（包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方）进行内部公示。

4、重点加强大金额处方筛查，对抗菌药物（品种、分级、用量等）、辅助用药、能量补充用药等不合理使用或存在明显配伍禁忌的处方进行重点检查。

㈤相关部门将建立健全相关的奖惩制度，将阳光用药情况纳入医德考评内容和医疗质量管理评价体系，同时与个人年度考核、评先、评优、晋升、职称评聘挂钩。

㈥医院纪委应对阳光用药监控小组发现的突出问题、药品动态监管中出现的异常情况以及举报反映的药品使用问题等，进行干预并有针对性地核查，必要时进行诫勉谈话，督促医务人员规范用药。

肇庆市第一人民医院

二O一O年九月二十三日